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靖江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法

来源: 靖江日报 日期:2019-04-30 09:52

为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,鼓励社会各界举报欺诈骗保行为,切实保证医疗保障基金安全,根据江苏省医疗保障局、财政厅转发国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(苏医保发〔2019〕5号)和泰州市医疗保障局、财政局《关于印发泰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法的通知》(泰医保发〔2019〕6号)等文件精神,结合我市实际,制定本实施办法。

第一章 举报人员与对象范围

第一条 公民、法人或其他社会组织(以下简称“举报人”)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法。

本办法所称的医疗保障基金是指由市医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、城乡居民大病保险以及补充医疗保险等专项基金。

第二条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第二章 举报途径与受理处理

第三条 医疗保障行政部门设置举报电话0523-89108663,传真电话0523-89108650,并向社会公布。举报人可通过来信、来电、来访等多方式进行举报。

严禁虚假举报,举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励的,依法承担相应责任。

第四条 举报人可实名举报,也可匿名举报,提倡实名举报。

举报人须明确被举报对象且提供举报线索,举报线索可以文字说明、图片、录像、录音、照片、电子数据等多种形式提供,确保举报内容真实。

实名举报的需提供真实身份证明及真实有效联系方式;匿名举报的如希望获得举报奖励,可以不提供其真实身份,但需提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,并与市医疗保障部门约定举报密码、举报处理结果和奖励权利的告知方式,以便兑现举报奖励。

第五条 市医疗保障部门受理涉及本市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报案件。

举报人可向市医疗保障部门举报,也可向涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的单位或个人所属上级的医疗保障部门举报。

第六条 市医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。告知方式可根据具体情况采取口头告知或书面告知。

对属于受理范围立案调查的举报案件,市医疗保障部门应当自立案之日起30个工作日内调查完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第三章 奖励条件、标准与兑现

第七条 举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。

第八条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

1.举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

第九条 举报奖励最高额度不超过10万元,具体标准如下:

1.对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上档次的,按照查实金额的3%给予奖励;

2.对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元档次的 ,按照查实金额的4%给予奖励;

3.对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下档次的,按照查实金额的5%给予奖励;

4.以上各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励比例增加1%;

5.对举报查实的欺诈骗保行为不涉及货值金额或罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予200元奖励金。

第十条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。对同一事实向不同层级医疗保障部门举报的,不重复奖励。

对表示放弃物质奖励的举报人,也可精神奖励。精神奖励的形式可根据实际情况结合举报人的意愿,采取口头表扬

或书面形式,在征得举报人的同意后也可进行公开表扬。

第十一条 市医疗保障部门应根据查明的事实、骗保金额和具体奖励标准,在案件调查处理完毕后15个工作日内作出奖励意见,同时告知举报人奖励的结果和获得奖励的途径。

举报人应当自收到奖励决定后15个工作日内,向市医疗保障部门提供本人身份证,同时提供本人社会保障卡或银行卡卡号。举报人因特殊原因不能在规定时间内提供相关证件领取奖励金的,可向市医疗保障部门书面申请延长,但最长不能超过三个月;超过三个月未提供的,视为自动放弃奖励。

市医疗保障部门应认真核实信息,按照国家有关规定,采取非现金支付方式兑现物质奖励。进行精神奖励的,应同时保留相关奖励录音、录像或证书复印件等凭据。

第四章 组织保障与监督管理

第十二条 市医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入政府财政预算,专款专用。

第十三条 市医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗保行为的举报奖励工作,成立由医保牵头,财政等部门参加的打击欺诈骗保举报奖励办公室,具体负责案件的受理、查处和奖励兑现等工作。举报奖励办公室设在市医疗保障局内。

第十四条 市医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。对举报信息及立案调查处理的案件严格记录,一案一档,并做好汇总统计工作。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

市医疗保障部门案件承办人员与被举报单位或者被举报个人之间有亲属关系、经济利益关系,可能影响调查工作公正实施的人员,应予回避。在办理举报奖励过程中玩忽职守、徇私舞弊的,依法追究其行政责任;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

第十五条 加强舆论宣传,接受社会监督。通过新闻媒体开展打击欺诈骗取医疗保障基金的宣传活动,在社会各界中形成打击欺诈骗取医疗保障基金行为的良好氛围。

第五章 附则

第十六条 本办法由市医疗保障局、财政局负责解释。

第十七条 本办法自2019年4月15日起执行。

(作者:    责任编辑:徐晗)